Formularz adopcyjny Centrum adopcyjne Formularz adopcyjny Dziękujemy za zainteresowanie adopcją! Każde zwierzę, które trafia pod opiekę Fundacji ADA, jest wyjątkowe – wiele z nich przeszło traumatyczne przeżycia, ma za sobą choroby lub urazy, a część wymaga specjalistycznej opieki przez całe życie. Ich leczenie i rehabilitacja są możliwe wyłącznie dzięki wsparciu darczyńców, dlatego szukamy dla nich świadomych, odpowiedzialnych i cierpliwych opiekunów, gotowych zapewnić im bezpieczeństwo, opiekę weterynaryjną i miłość przez wiele lat. Prosimy o szczere i wyczerpujące odpowiedzi. Ankieta nie jest testem – naszym celem jest poznanie Państwa warunków i możliwości, aby dobrać odpowiedniego podopiecznego. Dane osobowe Imię i nazwisko * Wiek * Adres zamieszkania (ew.. miasto i dzielnica) * Numer kontaktowy * Adres mailowy * Czy posiadają Państwo WhatsApp? * tak nie Numer WhatsApp Preferowany sposób kontaktu: * telefon e-mail WhatsApp Prosimy wysłać zdjęcia miejsca gdzie podopieczny będzie przebywał (dom/mieszkanie) oraz chodził na spacery. Jeśli mają Państwo ochotę, można załączyć również zdjęcia/film z udziałem Państwa oraz Państwa rodziny :) * Wypełnienie przez Państwa ankiety nie jest jednoznaczne z adopcją zwierzęcia, którego ona dotyczy. Ankieta ma charakter informacyjny dla nas, ponieważ na decyzję o wydaniu zwierzaka do adopcji składa się wiele czynników. W przypadku wyrażenia zgody na ewentualną adopcję - ankieta pozostanie częścią umowy adopcyjnej zatem prosimy o przemyślane odpowiedzi. Pytania 01 02 03 1. Czy potwierdzają Państwo, że wszystkie odpowiedzi w tej ankiecie będą zgodne z prawdą? * tak nie 2. Czy rozumieją Państwo, że zwierzęta z Fundacji ADA mogą wymagać leczenia, terapii lub szczególnej opieki przez całe życie? * tak nie 3. Jakie zwierzę chcą Państwo adoptować? * PIES KOT INNE Doprecyzowanie (np. rasa/gatunek/uwagi) 4. Jeśli wybrali Państwo konkretnego podopiecznego, prosimy podać jego imię: 5. Co skłoniło Państwa do wyboru właśnie tego zwierzęcia? * 6. Czy mieli Państwo wcześniej doświadczenie w opiece nad tym gatunkiem zwierzęcia? * tak nie Prosimy krótko opisać: 7. Rodzaj miejsca zamieszkania: dom z ogrodem dom bez ogrodu mieszkanie własne mieszkanie wynajmowane 8. Jeśli jest ogród – czy jest on ogrodzony i bezpieczny dla zwierzęcia? tak nie nie dotyczy 9. Liczba domowników oraz ich wiek: * 10. Czy w domu są dzieci? tak nie Jeśli "TAK" prosimy podać wiek: 11. Czy w domu są inne zwierzęta? * tak nie Jeśli "TAK" prosimy opisać gatunek, płeć, wiek, informację o kastracji oraz charakter: 12. Kto będzie głównym opiekunem adoptowanego zwierzęcia? * 13. Ile godzin dziennie zwierzę będzie przebywać samo? * 14. Gdzie zwierzę będzie przebywać w ciągu dnia * a gdzie w nocy? * 15. Czy są Państwo gotowi korzystać z pomocy behawiorysty w razie potrzeby? * tak nie 16. Czy są Państwo świadomi konieczności regularnej profilaktyki zdrowotnej (szczepienia, odrobaczanie, badania kontrolne, pielęgnacja)? * tak nie 17. Czy są Państwo gotowi ponosić koszty leczenia i opieki w razie potrzeby? * tak nie 18. Jaki miesięczny budżet mogą Państwo przeznaczyć na utrzymanie zwierzęcia? * 19. Kto zajmie się zwierzęciem w przypadku Państwa choroby, wyjazdu lub innej nieobecności? * 20. Czy są Państwo gotowi na obowiązek kastracji/sterylizacji zwierzęcia (jeśli nie jest już wykonana)? * tak nie Część 2A – Pytania dodatkowe dla adoptujących psa 21. Czy wyrażają Państwo zgodę na wizytę przedadopcyjną w domu? * tak nie 22. Czy wyrażają Państwo zgodę na utrzymywanie kontaktu z Fundacją po adopcji (w tym przesyłanie zdjęć i informacji o zwierzęciu)? * tak nie 23. Czy rozumieją Państwo, że adopcja jest decyzją na wiele lat i wymaga zaangażowania, cierpliwości oraz gotowości do poświęceń? * tak nie 24. Jak planują Państwo organizować spacery z psem? (częstotliwość, czas trwania, miejsca) 25. Czy pies będzie miał dostęp do bezpiecznego, ogrodzonego terenu? tak nie 26. Jak zamierzają Państwo radzić sobie z ewentualnymi problemami behawioralnymi psa? 27. Czy w przeszłości szkolili Państwo psa? tak nie jeśli TAK prosimy opisać doświadczenie. 28. Czy są Państwo gotowi zapewnić psu odpowiednią ilość ruchu i stymulacji umysłowej każdego dnia? tak nie Część 2B – Pytania dodatkowe dla adoptujących kota 29. Czy kot będzie przebywał wyłącznie w domu, czy będzie miał możliwość wychodzenia? 30. Czy w domu znajdują się zabezpieczenia okien, balkonów lub innych potencjalnie niebezpiecznych miejsc? tak nie 31. Czy są Państwo gotowi zapewnić kotu odpowiednią ilość drapaków, zabawek i kryjówek? tak nie 32. Jak zamierzają Państwo dbać o profilaktykę zdrowotną kota (szczepienia, odrobaczanie, kastracja)? tak nie 33. Jak planują Państwo radzić sobie z ewentualnymi problemami, takimi jak znaczenie terenu, drapanie mebli czy lęk? Część 2C – Pytania dodatkowe dla adoptujących inne zwierzę 34. Jaki gatunek zwierzęcia chcą Państwo adoptować? 35. Prosimy szczegółowo opisać warunki utrzymania zwierzęcia (np. wielkość i rodzaj klatki, terrarium, wybiegu, temperatura, oświetlenie, podłoże). 36. Jakie mają Państwo doświadczenie w opiece nad tym gatunkiem? 37. Jak zamierzają Państwo zapewnić zwierzęciu odpowiednią dietę i dostęp do świeżej wody? 38. Czy są Państwo świadomi wymagań zdrowotnych i behawioralnych tego gatunku? tak nie Podsumowanie * Wypełnienie i wysłanie podpisanej ankiety adopcyjnej jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych na potrzeby procedury adopcyjnej Centrum Adopcyjnego ADA, (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO)). Ankieta została poprawnie wypełniona i jest gotowa do wysłania. Opcjonalnie można podpisać dokument elektronicznie podpisem kwalifikowanym. Chcę podpisać dokument elektronicznie 1/ Wpisz miejscowość i datę 2/ Pobierz dokument w formie PDF Pobierz PDF 3/ Podpisz dokument w formacje PAdES za pomocą ePuap Dowiedz się więcej, jak podpisać dokument 4/ Wgraj podpisany dokument PDF Wysłano Dziękujemy za wysłanie ankiety. Wstecz Dalej Podsumowanie Wyślij ankietę